NOM (ou raison sociale) :______________________________________________________

Prénom(s) :__________________________________________________________________

Adresse du domicile___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Téléphone :_________________________

qConstruction    qRénovation, date de mise en service de l’ancienne installation :___/___/___

Adresse du projet :____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Références cadastrales : Numéro :_________ Section :______

Permis de construire n° :______________________________

Surface du terrain :__________m²

Destination du bâtiment :

qhabitation

Nombre de pièces principales :__________

Nombre de chambres :________________

qprofessionnel

qRestaurant             Nombre journalier de repas servis_______

qHôtel                     Nombre de chambres________________

qGîte rural               Nombre de places___________________

qCamping                Nombre d’emplacements_____________

qAutres : préciser______________________________________________

_____________________________________________________________

ALIMENTATION EN EAU POTABLE :( une adduction publique est obligatoire pour l’obtention d’un permis de construire)

qAdduction publique                                    qAdduction privée

PRESENCE D’UN POINT D’EAU SUR LE TERRAIN :

qPuits                              qSource                         qAutres (préciser) :___________________

___________________________________________________________________________

qConforme au schéma communal d’assainissement

qConforme à une étude hydro-pédologique.

PETRAITEMENT :

Bac à graisse : qoui qnon   si oui, capacité :

Fosse septique toutes eaux (capacité) :

Autres dispositifs (précisez) :

TRAITEMENT :

qTranchées filtrantes :

Longueur des drains :                              surface drainée :

qLit filtrant drainé :

Longueur :                               Largeur :

qTertre d’infiltration :

Longueur :                               Largeur :

Le pétitionnaire déclare rejeter les effluents après traitement dans un :

qFossé communal qFossé départemental qRuisseau qCours d’eau qAutres (préciser)

Dénomination du chemin que borde le fossé, du ruisseau ou du cours d’eau :_____________________________

__________________________________________________________________________________________

PIECES A JOINDRE (en 4 exemplaires):

Ø     Plan de situation 

Ø     Plan de masse au 1/500e précisant :

ü    La position du bâtiment et des bâtiments voisins

ü    Le lieu d’implantation du dispositif d’assainissement

ü    Le point de rejet

ü    L’emplacement des puits, sources ruisseaux, fossé ou autres

ü    La pente du terrain

Ø     Un plan de l’installation en coupe (profil du terrain).

Ø     L’autorisation de passage et de rejet des propriétaires concernés (si besoin).

Ø     Rapport de l’étude hydro-pédologique le cas échéant.

Le pétitionnaire s’engage à réaliser l’installation d’assainissement conformément à la réglementation et au projet tel qu’il aura été accepté. Afin de maintenir la capacité épuratoire du dispositif dans son ensemble et de respecter la qualité minimale requise du rejet (M.E.S. : 30 mg/l, D.B.O.5. : 40 mg/l, sur un échantillon représentatif de 2 heures, non décanté), le pétitionnaire s’engage à assurer un entretien suivi des différents appareils.

A_________________________________, le___/___/_____.

Signature,

N.B. : Pour un fonctionnement correct du dispositif d’assainissement, une vidange de la fosse toutes eaux doit être réalisée tous les 4 ans.

NOTICE

« LE PETITIONAIRE » :

Inscrivez vos noms, prénoms, l’adresse du lieu ou vous résidez, vos coordonnées téléphoniques de manière lisible.

« LE PROJET » :

Indiquez s’il s’agit d’une installation neuve ou de la rénovation d’un ancien dispositif d’assainissement.

Notez l’adresse du projet et ses références cadastrales.

Indiquez le numéro permis de construire et la surface du terrain.

Vous devez préciser la destination du bâtiment, c’est à dire s’il s’agit exclusivement d’une habitation ou d’un gîte rural, un restaurant, etc. Si dans le même bâtiment les activités sont multiples, citez-les séparément.

La surface du terrain, le nombre de chambres et de pièces principales sont utiles pour le calcul du dimensionnement du dispositif d’assainissement autonome.

Cochez la case « adduction privée » si vous utilisez un puits ou une source pour votre consommation d’eau potable.

Dans tous les cas, précisez la présence d’un puits, d’une source ou tous autres points d’eau.

« DISPOSITIF D’ASSAINISSEMENT PROJETE » :

Dans ce cadre, vous devez inscrire les caractéristiques techniques de votre système d’assainissement autonome. Il est impératif d’avoir, au préalable, consulté le schéma communal d’assainissement disponible dans votre Mairie. Si la filière proposée n’est pas conforme à ce schéma, la demande devra être accompagnée d’une étude hydro-pédologique justifiant la filière proposée.

Une boite à graisse doit obligatoirement être posée sur l’évacuation des eaux ménagères si vous exercez une activité susceptible de générer des matières grasses (restaurant, conserveries, etc.).

La capacité de la fosse toutes eaux est calculée en fonction de la capacité du bâtiment :

Le système de traitement des effluents vous est donné par le schéma communal d’assainissement.

Notez où se trouvera le point de rejet en mentionnant le nom du chemin, du ruisseau etc.

« PIECES A JOINDRE »:

Les plans doivent être le plus clair possible en faisant apparaître les dimensions.

L’accord du propriétaire du terrain recevant les eaux traitées devra être joint à la demande si vos eaux doivent traverser un terrain privé, en surface ou en souterrain.

N’oubliez pas de dater et de signer ce document pour le valider.

ATTENTION :

 Le service communal d’assainissement devra être informé 10 jours avant la date de début des travaux afin que le contrôle se fasse avant le remblaiement du dispositif. Sinon il vous sera demandé des justificatifs des matériaux utilisés pour l’obtention du certificat de mise en service de votre système d’assainissement.

M.                              , Maire de                           , autorise M.                         ,  à rejeter les effluents issus de son dispositif d’assainissement dans le fossé communal bordant la voie communale             , sous réserve des prescriptions suivantes :

·        Le dispositif d’assainissement doit être déclaré conforme par le service communal d’assainissement, et une autorisation de mise en service doit être signée par le maire.

·        Les eaux pluviales doivent être séparées des eaux vannes et ménagères.

·        Les effluents doivent respecter la qualité minimale requise (M.E.S. : 30 mg/l, D.B.O.5. : 40 mg/l, sur un échantillon représentatif de 2 heures, non décanté).

·        L’extrémité du tuyau doit se situer au minimum à 40 cm du fond du fossé, afin d’assurer l’évacuation correcte des effluents.

A_________________________________, le___/___/_____.

  LE MAIRE,

Favorable                                     Défavorable

Observations:

A_________________________________, le___/___/_____.

  LE TECHNICIEN,

Acceptation                                    Refus

qSous réserve de l’accord du gestionnaire du milieu hydraulique superficiel.

Observations:

A_________________________________, le___/___/_____.

  LE MAIRE,